罗林医生的科普号

内镜常规风险：咽喉部损伤，食道、胃和十二指肠黏膜损伤甚至穿孔，罕见；ERCP特有并发症：（1）急性胰腺炎：报道3-7%，其中坏死性胰腺炎0.2-0.5%，后者常需手术治疗，甚至多次手术，费用巨大，并且

目前对胆总管结石行内镜十二指肠乳头切开（endoscopic sphincterectomy,EST）取石已成为本病的主要治疗方法之一，但在一些取石难度大和不能耐受长时间操作的病例，内镜下胆道塑料支架置入（endoscopic retrograde bilioduodenal drainage,ERBD）不失为一种有效的补充手段，有报道胆总管结石在置入塑料支架后会显著减小[1]。我院自2005年10月至2008年2月间对45例胆总管结石病例实施ERBD,现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 共行ERCP674例次，其中ERBD45例，男24例，女21例，年龄49-93岁，平均75岁。1.2 术前诊断及病例选择 45例中15例为急诊病例，其中12例为急性化脓性胆管炎伴休克者，3例为一般急性胆管炎于急诊室对症治疗者；余30例均为乳头旁巨大憩室无法充分切开乳头或结石巨大估计取石困难者。术前急诊病例均经B超证实，而非急诊病例则均经MRCP或CT证实。结石大小以ERCP摄片后测量而得。15例已行胆囊切除术，3例曾行胆管切开取石T管引流术。1.3 器械 Olympus260电子十二指肠镜或OlympusBP30纤维十二指肠镜；Olympus乳头切开聪明刀；Boston斑马导丝；Cook8.5F 6-10cm圣诞树塑料支架和支架推送器。1.4 方法 12例急性化脓性胆管炎者均在手术室于全身麻醉下操作，余33例术前常规肌注安定10mg和654－2 10mg，先行ERCP造影并测定结石直径，根据结石部位大小选择不同长度支架置入。术后常规对症处理2～3d，急诊患者抗生素应用时间较长直至体温下降和血白细胞恢复正常，无症状者次晨恢复流质至半流质饮食。1.5 术中结石情况 胆总管内一枚结石者22例，二枚结石者13例，三枚以上者10例，其中4例胆总管内充满结石；结石最大直径0.5～3cm,其中1cm及以下者8例，2cm及以下者25例，大于2cm者12例。1.6 随访 出院后常规服用利胆药（胆宁片、熊去氧胆酸片或本院制剂舒胆合剂），每6个月随访MRCP或CT测量结石大小。结石数量和最大直径较原来减小一半及以上者为明显减小，减少四分之一及以上者为有所减小。2 结果2.1 随访时间 失访5例，因其他病因死亡3例，死亡时间距手术为27、24和1个月，未发作胆管炎；余37例中随访最长27个月，超过2年者7例，超过1年者16例，超过半年者9例，此32例中有影像学随访资料者25例。2.2 操作时间 4～30min，平均13min。2.3 近期并发症 12例急性化脓性胆管炎者置入支架后即可见大量脓性胆汁喷出，生命体征很快平稳，10例术后即拔除气管插管，1例92岁男性患者24h后拔除，7d后胆管炎完全缓解，1例同时伴胰腺炎及肺部感染术后3d拔管，症状于1周后缓解，余急诊病例症状均于2～3d内迅速缓解；黄疸大多于1～2周消退，有1例87岁女性患者因术前血胆红素高达736μmol/l故致术后1个月余黄疸才完全消退。术后有1例发生轻型胰腺炎，经对症处理7d后痊愈。2.4 远期疗效 40例随访病例中8例再次发作腹痛等胆管炎症状，其中2例分别于术后4个月和8个月发作经保守治疗而愈；3例分别于术后3周、5个月和8个月发作行开腹胆管取石引流术，其中第1例术时发现支架已脱落，后2例胆管结石无明显变化；2例分别于术后8个月和9个月发作行EST取石，前者结石由2.0cm缩小至1.5cm，后者由1.5cm变为两颗0.5cm结石，取出时结石均表现为疏松胆泥状；1例于术后13个月因发作胆管炎再次ERCP发现支架已脱落，再次置入支架，余32例随访1～27个月均未再发作胆管炎。术后半年支架通畅率为91％（31/34），1年通畅率为75％（21/28）,2年通畅率为50％（8/16）。2.5 结石变化情况 25例有影像学对比资料者中，结石基本消失2例，于1年后证实；结石明显减少或减小者6例，1例于半年后、4例于1年后、1例于1年半后证实；结石有所减少或减小7例，5例于1年后、2例于1年半后证实；基本无变化8例；2例结石有所增大，均于半年后被发现。总体结石减小率为60％（15/25）。有2例结石减小者再次EST取石，1例由直径3cm大结石到取出为较多0.5cm胆泥样结石，1例由直径2.0cm到取出为1.5cm疏松结石。3 讨论 目前对于胆总管结石的治疗基本以微创治疗为主，其中尤以EST取石术较成熟，开展较普遍，成功率高达90％以上，近年来又发展了各种碎石技术，适应证得到了较大扩展，但还是存在一些病例是ERCP技术所不适合或不能充分解决的，如胆总管内大量甚至充填型结石、巨大结石以及乳头处于憩室旁或憩室内不能充分切开者；此外，一些年老体弱有严重合并症和伴有急性化脓性胆管炎的患者不适于长时间操作，如要一次取尽结石难度较大。理论上这些患者可考虑行ERBD，对于急症患者可在一定时间内保证胆道引流通畅而避免胆管炎的发作，为二期确定性治疗提供时间；尽管有学者认为ERBD的支架阻塞和胆管炎等远期并发症可高达39％[2]，故并不适于作为永久性治疗措施，但对于少数全身情况不适于手术者ERBD可作为一种姑息的治疗手段，缺点是需要反复调换支架，同时有报道胆总管结石在置入塑料支架后总的结石缩小率为70％[3]，这可为二期内镜治疗提供可能。因此，为观察ERBD对胆总管结石的实际影响，我们在最近两年中作了前瞻性研究。 过去有资料显示塑料支架置入后3个月阻塞率为30％，6个月为70％，故多主张ERBD仅作为二期确定性治疗的预备阶段，但同时也有学者认为其平均症状改善时间可长达22个月[4]，而本组病例半年通畅率为91％，1年通畅率为75％，2年通畅率为50％。由此可见一年以上支架通畅率明显下降，故对于全身情况改善后可手术者和急性胆管炎患者建议及时行确定性治疗，而不能耐受手术又不适于EST取石者ERBD可作为替代性的治疗手段，但一年需考虑更换支架。 本组总的结石减小率为60％，其中32%的病例结石减小到原来的一半以下，甚至有2例完全消失，这些变化大多出现于ERBD后1年内。国内李玉明对38例ERBD病例平均随访30.8个月，发现23例（61％）结石变小或消失[5]，叶国良的资料则显示9例中有8例随访6个月后结石有不同程度缩小[6]。ERBD后结石缩小的机制目前尚不得知，多数学者认为与机械因素有关。支架置入后，结石处于腾空状态，或者结石与结石之间、结石与胆管之间出现了流通道，再加上支架本身提供了长时间持续性的流出道，保证了胆汁的不断流动，如此在胆汁流的冲刷和结石与胆管、结石及支架的碰撞等机械力作用下，结石可逐渐松动，甚至局部脱落冲走，如此结石可慢慢减小和减少。我们二期行4例EST取石者结石均有所减小，取出结石均表现为疏松胆泥状，回顾其原造影片发现结石影均表现为边缘不规整且密度不均匀，故我们推测胆泥样疏松结石在ERBD中易于减少或减小。 ERCP对操作者的技术要求较高，但对于熟练的内镜医师ERBD比EST取石难度和并发症机会相对较小，总体上成功率高，安全性好。本组45例操作全部成功，手术时间也不长，并发症仅轻型胰腺炎1例，但手术时造影后应仔细观察整个胆道树，不应遗漏肝总管及其以上水平的结石，并注意梗阻是主要由哪些结石造成的，一般是由最远端结石嵌顿所致，但也有个别病例梗阻水平在近端结石，对于这种病例尤其是近端胆道不显影者应注意必须将支架头部置于梗阻结石的近端，而在一般病例笔者并不强调必须将支架头部置于所有结石的近端，因为胆道内置入支架后结石大多处于腾空状态，完全阻塞胆道的机会很小，而支架本身是硬质的，管腔不会受压而闭塞，可保证引流道的通畅。 由本组资料来看，ERBD可考虑作为治疗胆总管结石的补充手段，我们认为：①由于总体结石减小率并不高，故对于无症状和有巨大憩室的胆总管巨大结石应尽早行确定性手术，不建议行ERBD，除非全身情况较差者可考虑行临时性ERBD；②急性胆管炎时ERBD建议仅作为临时措施，炎症消退后及时行EST取石或手术；③由于全身情况不允许手术同时伴有胆总管巨大结石而行临时行ERBD者，建议全身情况改善后尽量及时手术，少数实在不能耐受手术而需长期ERBD者，建议一年作为支架更换期限；④上述三种情况中一些透视下表现为边缘不规整、密度不均匀的疏松结石者ERBD后可考虑随访一年，一旦结石减少或减小到适于EST取石则及时处理，如一年仍无改变则需考虑确定性手术。当然，本研究病例尚有限，尚需进一步观察以期取得更可靠的结论。参考文献：[1] Chan AC, Ng EK, Chung SC, et al. Common bile duct stones become smaller after endoscopic biliary stenting[J].Endoscopy,1998,30（4）:356-359.[2] 龚加庆，孙希杰，陈保华.内镜下支架放置术解除老年人结石性胆总管梗阻的疗效评价[J].中华老年医学杂志，2002，21（3）：188-190.[3] Jain SK, Stein R, Bhuva M, et al. Pigtail stents: an alternative in the treatment of difficult bile duct stones[J]. Gastrointest Endosc,2000,52（4）:490-493.[4] Dobronte Z, Patai A. Palliative treatment of large bile duct stones by endoscopic implantation of endoprosthesis in high risk patients[J].Orv Hetil,1996,137（9）:461-464.[5] 李玉明，顾留根，王亚民，等.胆管支架治疗疑难胆管结石的疗效评价及随访观察[J].中华腹部疾病杂志，2006，6（6）：391-393.[6] 叶国良，盛红，谢韵琴，等.内镜下胆道支架引流术治疗难治性胆总管结石[J].中国内镜杂志，2006，12（1）：66-67,70.

胆囊结石病患者合并胆总管继发性结石，或胆总管原发性结石，其最佳的治疗方法是通过内镜取出胆总管内的结石。合并胆囊结石者，可于取石后治疗2～3天，再行腹腔镜胆囊切除，清除胆囊结石。通过这种方法(“两镜联合”)，患者完全可以避免开刀取石之苦。当然，在部分基层医院，也因行“腹腔镜胆囊切除术”而导致胆总管残留结石，这也不必紧张，同样也可以经内镜清除胆总管内残留的结石。唯一不同的是顺序颠倒而已，但效果基本一样。如图1，对于结石较大或多发结石者，则应在ERCP基础上，插入专用的内镜切开刀行乳头括约肌切开术，在开口扩大以后插入取石网篮或取石球囊取出结石。我科经验：一般结石直径达到1～3cm，则必须使用机械碎石，或插入经口胆道镜进行液电碎石、激光碎石，再用取石网篮将结石取净。而对于结石较小，如一些小胆囊结石排出到胆总管者，直径6～8mm的单个结石，可以在ERCP基础上插入导丝，用气囊行十二指肠乳头扩张，然后用取石网篮取出结石。此方法的优点是保留了乳头括约肌的功能，防止术后的逆行胆道感染。总之，胆总管内结石行内镜取石的成功率很高，我科的成功率在92%以上，当然，也有部分患者因耐受性和胆总管结构等多方面的原因，可能需要内镜反复多次取石方能取净。可见，内镜取石的可重复性也是优点之一。本文系李广阔医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

恶性胆管梗阻最常见于胰腺癌，也见于胆管癌、胆囊癌及壶腹部肿瘤。一、临床特征：大部分胰胆系统恶性肿瘤患者的症状通常为无痛性黄疸、食欲减退和体重减轻。如果出现疼痛，通常会出现在中上腹部或右上腹部，可能伴有背部放射性疼痛。背痛通常表明肿瘤有腹膜后浸润，也预示肿瘤可能会无法切除。其他症状可能还包括黑便、陶土样大便及瘙痒。胰腺癌中有80%可出现糖耐量异常或显性糖尿病。胰腺体部或尾部的肿瘤也会出现上述类似表现。全面的查体必不可少。胸部放射学检查可以评估肺转移。肿瘤标记物的血清学检查也是必要的。一旦根据临床表现可偶率患者有胰胆管恶性肿瘤的可能，就应该行腹部影像学检查。二、诊断：据临床表现、实验室检查以及影像学检查做出诊断。三、治疗方法：如果结合临床及超声检查疑诊为胰胆管恶性肿瘤，则需要行进一步影像学检查以明确诊断、判断肿瘤分期，从而明确手术切除的可能性或选择适当有效的姑息性治疗手段。明确梗阻位置尤为重要，因为不同位置的鉴别诊断及治疗方案各不相同。理论上，下段或近端的胆管梗阻应采取不同的治疗手段。下端胆管梗阻的病人则应采取内镜下治疗或外科引流，而近端梗阻的患者则应采用肝内吻合或经皮引流。对恶性胆管梗阻的患者选择最佳治疗方案时，应考虑到不同的影像学检查的特性、梗阻的原因及位置、胆管系统造影引起胆管炎的风险及根治或姑息性治疗的可能性。最近资料表明，非侵入性胆管造影可以在很大程度上辅助内镜下引流，并可减少在尝试单侧或双侧引流失败后引起的化脓性并发症。（一）根治性手术对有手术指征的下段胆胰管肿瘤患者，在无明确转移征象及局部血管浸润是应行根治性手术切除。遗憾的是这类病人只占全部病例的10-20%。许多老年患者由于年龄过高或并存其他疾病而不适宜手术治疗。对于有手术切除的希望的患者应建议其行外科手术治疗。（二） 姑息性治疗对于无法手术切除的胆管癌或者胰腺癌患者有三种重要的情况需要治疗：胆汁淤积、疼痛和胃肠道梗阻。这是由于邻近组织或器官受肿瘤局部浸润引起的。1、内镜下支架置入术：⑴背景：Soehendra等首次提出对于高危或手术无法切除的肿瘤患者行胆管分流的替代治疗方案，即内镜下胆管塑料支架置入术。胆管系统的自膨式金属支架在此后10年才在临床上应用。塑料支架的直径受内镜活检孔道大小的限制，自膨式胆道金属支架摆脱了这一限制，直径可达到10mm，但其价格高于塑料支架。⑵适应证：中晚期恶性胆管梗阻患者出现胆管炎或瘙痒是胆管减压的适应症。胆管支架置入也可以缓解食欲减退的症状，从而提高生活质量。中晚期恶性肿瘤患者并非胆道系统引流的常规适应证，因为操作引发并发症的风险高于潜在的治疗收益。事实上，对于无症状的梗阻性黄疸及肝转移患者只需要进行单纯的支持治疗。术前的黄疸被认为是机体不良状态的一种表象，若在胰十二指肠切除术前可以缓解该症状，则可以提高手术效果。然而，梗阻胆管系统的常规术前引流对于立即进行手术的患者并未显示出任何益处，事实上，在某些病例中反而体现出有害的一面。如果因为胆管炎或临床显著症状造成手术延误，则常规用塑料支架行引流术。近期的节约花费研究提示，术前最好使用短的自膨式金属支架。⑶塑料支架：塑料支架植入简单，而且在必要时可以取出。与金属支架相比，塑料支架的最大优点是价格极低。绝大多数塑料支架的内径5-11.5Fr，长度5-15cm。带侧孔及两端尾翼的直支架为最常用的类型。两端带尾翼可以使支架移动的风险降至最低，如猪尾型支架，其物理特性可使其稳固的锚定在胆总管及十二指肠中。虽然对于直型及猪尾型胆管支架的闭塞率和移位率没有明确的研究，但是动物实验表明直支架比猪尾型支架能够更好的引流胆汁。塑料支架最主要的缺陷在于通畅时间较短及可能发生堵塞。许多研究探讨了塑料支架闭塞的原因。尽管近期的研究多集中在摄入纤维的重要性上，但既往大多数研究都强调细菌定植于支架内壁造成了细菌生物被膜形成及后续的支架闭塞。上述研究结果促成了支架设计的调整或辅助药物的使用以达到延长支架通畅的时限。⑷自膨式金属支架：在胆管系统中放置可膨式金属支架（SEMS）的想法源于血管狭窄中使用的支架。SEMS是用外科级合金编织成管状筛网形状。金属支架的弹性使支架可以根据不同的位置及受力而改变形状。SEMS可以通过被鞘管压缩入一个小周经放置系统而进入胆管。当支架的外鞘管从支架下端慢慢抽出，支架借助金属外扩力量而恢复原状。覆膜金属支架具有阻止肿瘤内向生长的物理屏障而被认为有希望延长通畅时间。⑸姑息治疗中支架的选择：恶性胆管梗阻的姑息性治疗中选择最合适的支架取决于多种因素并且因患者而异。最主要的选择是决定支架类型（塑料或金属支架），这取决于多种支架相关因素，如支架功效（黄疸缓解）、通畅时效、再次介入的需要及费用。此外，患者相关因素如疾病程度、期望生存时间也都需要加以考虑并影响理想的、高性价比支架的选择。许多研究旨在比较恶性胆管梗阻的姑息性治疗中使用塑料支架或SEMS的区别。95%的患者无论放置塑料支架还是金属支架后都可以看到黄疸缓解及肝功能改善的结果，因此从这一角度考虑二者没有明显的区别。但是二者在通畅时效方面区别较大，塑料支架的中位通畅时效是2-5个月，而SEMS是4-10个月。塑料支架的通畅时效较短，因此需要额外的内镜介入治疗。无论放置胆道塑料支架啊还是金属支架后，患者的中位生存期均为4-6个月。相关研究表明，与塑料支架相比，对于胆总管下端恶性梗阻患者使用SEMS对延长生存时间有益。SEMS在恶性胆管梗阻的姑息性治疗中可以提供更长的存活时间。性价比分析表明，支架的选择受支架与ERCP的花费比值及患者预期生存期的影响。从性价比考虑ERCP的花费越高，越应该选用金属支架。但是估计恶性胆管梗阻的生存期比较困难。对于大于3cm的肿瘤或肝转移患者，多倾向于考虑选择塑料支架，因其对生存期约3-4个月的患者比较节省费用。而金属支架则多用于预计生存期大于6个月的患者。尽管在选择支架时需要考虑上述因素，但目前对于无法行手术切除的恶性胆管梗阻的患者在姑息疗法中选择塑料支架还是金属支架尚无明确的标准。事实上，由于无法忽略患者的自身因素，因此支架的选择应该个体化。⑹最佳的支架置入策略除了考虑选择最合适的支架（塑料支架与SEMS相比较）以外，内镜医师还是应该考虑最佳的支架置入策略。例如，如果最初放置的是塑料支架，那么，每隔固定时间就更换支架以防堵塞，还是按需更换支架？一项随机研究表明，规律的每隔3个月更换支架的患者比出现阻塞症状才更换支架的患者有更长的无症状期，但是二者在总体上生存期无明显差异。阻塞的金属支架可以有多种处理方式。最常用的包括在阻塞的金属支架内放置塑料支架、放置第二个金属支架以及用机械的办法清理阻塞的支架内腔。重建胆道引流的成功率可以达到80%以上，机械清理方法诸如用导管冲洗或应用取石气囊，与更换支架相比，其成功率比较低且通畅时效短。由于初次置入的胆道金属支架阻塞后中位生存期比较短，一次使用塑料支架再通的办法最具有费用—效益性。2、经皮支架置入术经皮支架置入术是在内镜下置入失败后为胆总管下段恶性梗阻的患者置入塑料支架或金属支架的方法。仅在最近几年，经皮胆道引流才成为恶性梗阻性黄疸患者首选的姑息性治疗办法。经皮胆汁引流与内镜旁路引流同样有效且有固有的优点。但是经皮胆道外引流的缺点在于经皮胆道引流的缺点在于经皮导管的自发性移位、穿刺部位的炎症及疼痛、导管周围的腹水及胆汁的外渗、水及电解质的丢失。经肝胆汁引流的并发症发生率确实存在，并且因操作前患者的状态不同及诊断而异。凝血机制障碍、胆管炎、胆石、恶性梗阻性或肝内病变都会有较高的并发症发生率。3、外科姑息性治疗过去外科姑息手术治疗是首选地方法，但是现在已经被经皮或内镜下支架置入所替代。外科姑息性治疗胰腺癌及胆管癌的30天病死率较高，特别是在老年人或有转移的患者。慢性腹痛患者适于采用外科的胆肠分流术，因为在术中可以阻断腹腔神经。恶性梗阻性黄疸的病人是否需要预防性胆肠分流术以及手术时机目前均尚无定论。（三） 辅助治疗虽然淋巴瘤的患者出现胆管梗阻时可予以置入胆道支架或外科分流术治疗，但是只有缓解原发疾病才有治愈的可能。对于化疗的反应性仍然是这类患者预后的主要指标。相反，对于上皮起源的肿瘤的首选治疗是手术切除，尽管辅助化疗可以提高胰腺癌的切除术后患者1年及5年生存率。对于无法行手术切除的患者，化疗的作用仍然十分有限。六、总结胆道下段恶性梗阻时内镜医师经常遇到的疾病，而且需要外科医生、放射科医生及胃肠病医生多学科合作治疗。这一复杂医学难题的最佳解决方案更有赖于专家的技术而不仅是文献中的依据。内镜技术在过去20年飞速发展，目前在远端胆胰管恶性疾病的姑息性治疗中发挥核心作用。（摘自 ERCP 郭学刚吴开春主译）

ERCP是Endoscopic Retrograde Cholangiao-Pancreatography 四个英文单词首字母的缩写，简称为ERCP，翻译成中文的意思是：内镜下逆行胆胰管造影。由于汉字说起来长、拗口，医生通常都会习惯说成ERCP，而病人和家属常常一头雾水。ERCP为上世纪60年代发展起来的内镜诊断技术，我国于1973年开始开展，最初主要用于诊断胆道、胰腺疾病，而现在由于超声、CT、磁共振等诊断技术的迅速提高，ERCP主要作用已经不是用于诊断，而是用于治疗胆胰疾病，特别是胆管结石、胆胰肿瘤引起的胆胰管梗阻。ERCP所采用的内镜为十二指肠镜，看上去与胃镜有点像，但是侧视镜，操作难度也较大。先用十二指肠镜经病人口腔、食道、胃，到达十二指肠，找到胆胰管开口，即十二指肠乳头，然后插管进入胆管、胰管，注入造影剂，透视下明确胆胰管病变，如胆管结石、胆胰肿瘤等，并采取相应的治疗方法。胆总管结石的内镜治疗方法：1、取尽结石：这是大多数的方法，采用十二指肠乳头切开（EST）或扩张（EPBD）后，用取石球囊、网篮将结石取出，这也是最理想的治疗方法。有的病人结石多、直径大，有时需要多次ERCP取石。2、胆道引流：如果病人全身情况差，难以耐受取石的风险，也可先行鼻胆管引流，或胆道支架引流，待病人情况好转稳定后，再次ERCP取石或手术治疗。胆胰肿瘤（主要为胰头癌、胆管癌）的内镜治疗：1、金属支架置入引流术（EMBE）：适用晚期肿瘤等不愿行手术治疗的病员。金属支架置入后一般是不能取出的。金属支架引流效果好，通畅时间长（1年左右），但价格昂贵。2、塑料支架置入引流术（ERBD）：适用于胆胰肿瘤的临时短期引流，为手术前解除病人黄疸，术中可取出。塑料支架一般通畅时间为3-6个月。3、鼻胆管引流（ENBD），也是临时解除黄疸，一般不放置时间长，因为病人难以耐受。ERCP由于创伤小、恢复快，不仅适合于一般胆胰梗阻病人，也适合于一般情况差、高龄、难以耐受手术的病人，已经在广大医院普遍开展应用。但ERCP也有一定的并发症发生率，有时甚至可能是致命的，最常见的并发症有：1、 急性胰腺炎。发生率约7%左右。特别是年龄小于60岁的青年人、常饮酒的病人（胰腺功能旺盛）、十二指肠乳头括约肌功能不全的病人（SOD）。如果操作时间长，胰管造影剂显影、反复胰管插管，也容易并发胰腺炎。大多数情况下，胰腺炎病情轻，但少数为重症胰腺炎。2、 十二指肠乳头肠穿孔。发生率约1%。多为乳头切开过大，或扩张气囊过大过度扩张，或结石过大，撕裂乳头。该部位由于特殊的解剖结构，胆汁、胰液、胃肠液均具有很强的腐蚀刺激性，穿孔后常引起严重后果，多需要及时手术引流。3、 胆道出血：发生率约0.5%。多为乳头切开处出血，常见于70岁以上老年人，因为老年人血管弹性差，容易出血，或由于结石长时间嵌顿于乳头处，压迫形成溃疡，取石后出血。

内镜下逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)是技术要求最高、风险最大的消化内镜操作，堪称内镜皇冠上的明珠。 ERCP是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准，且具有不用开刀，创伤小，手术时间短，住院时间也大大缩短等优点，将极大方便患者就医。在确诊的同时，医生不用开腹，只用几毫米粗的内窥镜，就能完成取胆结石、放支架、切肿瘤、疏通胆道等复杂手术，在一定程度上取代了部分消化系统疾病传统外科手术。 “能熟练开展ERCP的医生，不仅要有外科医生的悟性和技巧，又要具备内科医生的细腻和头脑。”中华医学会消化内镜学分会主任委员李兆申介绍，ERCP是消化内镜中操作难度最高的技术，目前我国临床能够熟练应用ERCP的医生仅有千余人。适应症 ⑴胆管结石：行十二指肠内镜下取出胆管结石后，可取代传统的剖腹胆管切开取石及T管引流术，不开腹，创伤小。 ⑵胆囊切除后胆管残余结石：内镜下可取出结石，避免再次手术的痛苦。 ⑶急性胆源性重症胰腺炎：早期1-3天内镜下行鼻胆管引流，可提高治疗成功率。 ⑷化脓性胆管炎：死亡率高，传统手术风险大，及时行内镜下胆道引流术减压，可迅速稳定病人病情，为手术治疗赢得宝贵时间。 ⑸十二指肠乳头癌：早期诊断困难，ERCP一目了然，可活检。 ⑹慢性胰腺炎及胰管结石。 ⑺胆管癌或胰头癌引起的梗阻性黄疸：可行支架治疗解决黄疸，延缓肝功能衰竭，大大延长生存期。常见并发症由于ERCP属侵入性微创技术，不可避免会带来一定的并发症,甚至严重并发症还会危及生命。穿孔 ERCP 诊断及乳头切开、扩张， 取石等操作过程中均可能引发十二指肠、胰管等穿孔。ERCP相关的十二指肠穿孔虽然发生率低，但病死率很高，尤其是十二指肠乳头附近穿孔后死亡率非常高！术前医患双方均须由充分认识，严格把握适应症 。穿孔的主要诊断依据为：腹膜炎和皮下气肿。一些早期能发现的轻微穿孔， 可在内镜下进行保守治疗： 内镜下置放内引流管和（或）鼻胆管引流，用钛夹钳夹穿孔， 禁食禁饮同时静脉注射营养液和抗生素，严重者需及时外科手术。出血 ERCP 取石术需切开十二指肠乳头，此操作常引发出血。胰胆管扩张、置入支架等操作也可发生损伤性出血。一般情况下，可在内镜下止血，对内镜无法控制的活动性大出血者应及时外科手术止血。感染 ERCP 手术创面小， 切开部分为黏膜， 抗感染能力强， 因此ERCP 手术切开引起的局部感染较少。但ERCP 置入胆道支架治疗胆道梗阻后，支架堵塞可引发胆道感染。此外， 对比剂也可引入细菌，引发胰胆管感染。如有感染， 术后应预防性使用抗生素治疗。若胰胆管感染较重，需及时置管引流， 再次行ERCP 或外科手术取出支架等，但手术风险加大。其他并发症包括肠梗阻、抗生素相关腹泻、肝脓肿形成、气胸/ 纵隔积气、结肠憩室穿孔、十二指肠血肿、门静脉气栓等，临床操作时引起注意。

1．什么是消化性溃疡？消化性溃疡是一种消化系统常见病、多发病，主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。其形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关。2．造成消化性溃疡的原因是什么呢？（1）幽门螺旋杆菌感染：有资料显示，在胃溃疡中Hp的检出率为70%～90%，在十二指肠溃病中Hp的检出率高达95%～100%。（2）滥用药物：主要指非甾体抗炎药和皮质激素。如阿司匹林、消炎痛、保泰松、强的松、地塞米松等，其中以阿司匹林尤甚。（3）精神因素：情绪不良、精神紧张都可通过神经内分泌系统增加胃酸的分泌，又影响胃肠道黏膜的血液营养供应，而引起溃疡病。如临床上经常遇到一些青年在过度劳累、终日处于紧张状态时出现消化道溃疡甚至出血。（4）饮食因素：暴饮暴食、不规则进餐、浓茶、咖啡、烈酒、辛辣调料、泡菜等食品以及偏食，进食过快、太冷、大热，都可影响胃酸的分泌，影响胃的消化功能，削弱胃黏膜的屏障作用，导致溃疡病的发生，并可影响黏膜的修复。（5）吸烟：烟草中含有的尼古丁成分有损伤胃黏膜的作用，长期吸烟还可使胃酸分泌过多，是消化性溃疡的一个重要致病因素。（6）饮酒：酒精可刺激胃酸分泌，对胃黏膜也有直接损伤作用。有饮酒嗜好同时又经常吸烟或长期服用阿司匹林等药物者，更易发生溃疡病。（7）遗传：溃疡病患者家庭中的再发率风险高；单卵双胞胎同时发生溃疡的几率在50%以上；在十二指肠溃疡患者中O型血较其它血型多见。有资料显示，O型患者，十二指肠球部是其他血型的1.4倍,本病患者常有家族史，有家族史者高于其他人3倍;（8）地理环境与气候：不同地域的溃疡病发病率有所不同，据有关胃镜检查资料发现，我国消化性溃疡的地域特点是南方高于北方，城市高于农村。气候改变也是诱发溃疡病的因素之一，秋冬与冬春之交为消化性溃疡的高发时期。（9）其它慢性疾病的影响：患肺气肿的患者，十二指肠溃疡发生率比正常人高3倍；冠心病、动脉硬化会造成胃黏膜供血不佳，可影响溃疡的愈合；肝硬化患者的消化性溃疡发生率是普通人群的2～3倍，乙肝病患者表面抗原阳性，胃溃疡发病率高达33%。3．消化性溃疡的症状有哪些？（1）症状多样化，部分患者可无症状，或以出血、穿孔等并发症为首发症状。（2）多数患者有慢性反复发作的上腹痛，常于劳累或天气变化等诱因后发作，十二指肠溃疡患者的腹痛可于空腹及夜间出现，进食后可缓解。（3）部分患者伴有或仅有腹胀、厌食、嗳气、反酸等症状。4．十二指肠溃疡与胃溃疡的在症状上有哪些不同吗？临床上以十二指肠溃疡较胃溃疡为多见，最近的统计为1.56：1。十二指肠溃疡多发于青壮年，胃溃疡则多见于中老年。而胃溃疡一般比十二指肠溃疡的面积大。胃溃疡和十二指肠溃疡均常同时伴有慢性胃炎，而以胃溃疡时发生率为高。胃溃疡最常见的症状是腹痛或腹部不适，典型的位于上腹部剑突之下，有时偏左，疼痛缺乏典型的节律性，餐后腹痛出现得早。十二指肠溃疡的腹痛大多有节律性、周期性和长期性，局限的上腹痛常发生在胃内排空之时，特别是在上午10—11点钟，下午3—4点钟和晚上10—11点钟左右，在凌晨1—2点钟时还会把患者痛醒，如服用些制酸剂或者吃些食物可使腹痛缓解，这种节律性很突出，患者均能清楚地向医师叙述；疼痛的部位大都在剑突下偏右。周期性发作和缓解是十二指肠溃疡突出的表现。每次发作时间长短不一，大约有半数为2—4周，其余短的可只有几天，长的可达8—10周。发作间的缓解期也长短不一，有些为1—3个月，有些短些，有些则更长，偶然见到在一次发作后缓解期长达十余年者。在缓解期，患者可以任意进食而不发生疼痛。有不少病例，这种周期性发作呈季节性，常在春季和秋季时金病，而在夏季及冬季缓解，与气候的变化呈相关性。另外胃溃疡可以有部分癌变，而十二指肠溃疡癌变率则极低5．消化性溃疡都有哪些并发症呢?（1）上消化道出血：病人可出现排柏油样或芝麻糊样便，甚至呕吐咖啡样物，面色苍白、头晕、心慌，严重的可晕倒。（2）溃疡穿孔：急性穿孔可出现剧烈腹痛，翻身、咳嗽加剧腹痛病人常因剧烈疼痛不能动，腹肌紧张， 烦燥不安，面色苍白，四肢湿冷，心慌心跳，有生命危险，还可造成慢性穿孔的亚急性穿孔。 （3）幽门梗阻：主要表现为呕吐，餐后30－60分钟发生，每隔1－2天1次，1次呕吐量可多于1升，含发酵的宿食。（4）癌变：胃溃疡的病人可发生癌变，据研究一般不超过2～3%。6．怎样才能明确有无消化性溃疡呢??（1）X线钡餐检查（间接方法）（2）纤维胃镜（直接方法）【优点：早期发现病灶、对有怀疑胃溃疡病理可作活检排除胃癌、对急性活动性出血的病例可作止血治疗、可取组织查幽门螺杆菌】7．如何防治消化性溃疡呢？（1）调理生活：保持情绪乐观，作息规律，戎烟。（2）注意饮食：细嚼慢咽，避免急吞，有规律地完成饮食；急性活动期少食多餐为宜，症状控制， 则正常一日3餐；避免餐间空食，睡前不宜进食，急性期避免浓烈辛辣刺激食物和酸性食物；饮食不宜过饱。 （3）规律药物治疗：有Hp感染的患者，首先行Hp根除治疗，疗程一般为1周，紧接抗溃疡治疗，十二指肠溃疡总疗程为4周左右，胃溃疡总疗程为6－8周左右，并根据情况复查Hp是否已根除；对于无Hp感染的患者，直接抗溃疡治疗，十二指肠溃疡疗程为4周左右，胃溃疡疗程为6－8周左右。另外，由于胃溃疡有潜在癌变危险，故疗程完成后均需行胃镜复查；十二指肠溃疡则根据情况行胃镜复查或单纯Hp复查。8. 最后，介绍有害胃健康的八种吃法：( l)吃得过快：狼吞虎咽，囫囵吞枣，食物咀嚼不充分，消化液分泌不足，食物难以充分消化，久而久之，易致胃病。 (2)吃得过饱：暴饮暴食，不仅使胃的消化能力难以承受，造成消化不良，有时还可导致急性胃扩张、胃穿孔等严重疾患。(3)边读(玩)边吃：有些人喜欢一边看报，一边吃饮，或边玩边吃。这样，由于阅读或玩时大量血液供脑，供胃肠消化吸收的血液相对减少，影响消化吸收，长期下去，易致慢性胃病。(4)常吃零食：经常吃零食，会破坏胃消化酶分泌的正常规律，使胃经常“打无准备之仗”，得不到正常合理的休息，容易“积劳成疾”。(5)蹲着吃饭：我国部分农村地区，尤其是北方农村，不少人有蹲着吃饭的习惯。这种进食方式，使腹部及消化道血管受挤压，不利于血液供应；而进餐时，恰需大量血液人胃用于消化。调查表明：这些地区胃病高发，与此不良进食姿势有关。(6)多吃冷食：有些人偏爱冷食，尤其在夏天边喝冷饮边吃东西，这样对胃岂能无害呢?多食冷食品会降低胃的温度，使胃的抗病能力下降；一般冷食致病性微生物含量也往往较多，因此多食冷食容易导致胃病。(7)烟酒过度：吸烟可增加溃疡病和胃癌的发病率。而饮酒过度，则可损伤胃粘膜，造成胃出血、胃穿孔等；经常大量饮酒，可影响胃液分泌，降低胃酸活性，使人食欲下降。(8)食物过辣：经常进食辛辣食品，可刺激胃粘膜充血，久而久之，可导致消化性溃疡.

患者： 病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 活检报告：胃窦慢性炎症+，++ 肠化+，++ 萎缩+，++ 请问以上报告严重吗？还有肠化+，++是否会癌变？四川省第四人民医院消化内科常玉英： 上海朋友： 您好！ 我想先给您简单介绍以下几个概念： 1.萎缩性胃炎：慢性胃炎内镜分型有浅表性胃炎、萎缩性胃炎和肥厚性胃炎。萎缩性胃炎属于慢性胃炎中的一个特殊类型，胃镜下一般表现为粘膜呈颗粒状，皱襞变薄变细变小，血管可以透见。有的患者可有有灰色肠上皮化生。临床上可以表现为早饱、腹胀、打嗝、嗳气、上腹部不适或大便不成形等。 2.肠上皮化生：肠化生是萎缩性胃炎的一种特殊病理表现类型，常与萎缩性胃炎相伴而行，有的也可单独存在。肠上皮化生，通俗的讲就是胃黏膜中出现了类似肠粘膜的改变。用医学术语来讲，就是指胃黏膜的表层上皮和腺上皮被杯状细胞和吸收细胞所取代。按照其侵犯胃黏膜腺管的多少分为+、++、+++，也就是轻度、中度和重度之分。目前研究发现，萎缩性胃炎合并肠化生与胃癌的发生有一定的关系。但不是一对一的关系。所以不要紧张焦虑。 您的胃镜诊断为：慢性萎缩性胃炎，病理活检有肠化++。 建议： 1.生活调理：饮食上细嚼慢咽，少量多餐。勿要进食腌腊、熏制、过酸、过甜、过硬粗糙食物。多食新鲜蔬菜和水果。心理上要放松心情，减少焦虑、忧郁等不良情绪影响。 2.药物方面：可以根据您的具体情况，给予抗幽门螺杆菌、抗胆汁反流、抗氧化剂、中医中药等治疗。 3.定期复查随诊。建议在当地正规医院消化内科医生的直接指导下进行治疗观察。患者：谢谢您，我会按照您的建议，放松心情并积极治疗！

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 内窥镜报告（胃窦2块）：慢性炎症+； 活动性+； 萎缩++； 肠化++; 异型增生+。胃镜检查报告: 胃窦：粘膜充血水肿明显，红白相间，以红为主，呈花斑状，伴散在糜烂点，未见出血及溃疡，蠕动尚可陕西省中医院消化科闻新丽： 你好！你在这里仅仅描述了胃镜检查结果，没有描述自身症状。按照内镜结果可以诊断：慢性萎缩性胃炎活动期伴中度肠化、轻度异型增生。这样的胃黏膜病变一般病史很长。针对异性增生还是应该引起重视，不知你的家族中有无类似疾病或消化道肿瘤史。建议如下：1、做幽门螺杆菌检查，应用呼气实验法就可以了，如果阳性立即清除治疗。2、定期（每年一次为好）进行胃镜检查，在胃窦部取活检监控黏膜变化。3、可以应用中医中药治疗，在全身辩证的同时加用清热化瘀来抗瘤变，可以起到较好的治疗效果。祝你早日康复！

慢性萎缩性胃炎胃癌前病变的逆转诊治要点小时候的理想，就是做一名医生，我记得当时的誓言，就是要攻克癌症，现在想想，年轻的时候总是口出狂言，纯真而幼稚。在读大学和研究生期间，深深的记得老师说过的话：学医三年，天下无不治之症；行医三年，天下无可用之方。谆谆教导我们这些初出茅庐，血气方刚的小子们。意思就是学医的时候信心满满，觉得已经学过医生了，可以治疗所有人的疾病，而真正当了医生，就很快有了挫败感，因为书上写着如何如何治疗的药方，为什么总是不起效，再后来，面对生命的生老病死，就会有了些许的漠然，来来往往，从产科的出生，到老年病，ICU抢救的无奈，逐渐有了医学人生的厚度。纵观现在的人类疾病，真正能治好的疾病有多少？确实很少，很多疾病都需要患者与之长期共存并且斗争，最后和谐相处。所以，更加客观和沉稳的面对疾病，就要首先了解医学的不确定性，并且根据这种疾病现有的的诊治水平，指出治好该疾病的概率，以引起患者的高度重视；而另一方面，我们要知道，只要接受良好的治疗和保健，按照正确的方式生活，大部分疾病不影响正常。例如对于消化性溃疡的治疗，决不是仅仅到医院吃药能够解决的，到医院诊治的主要的目的，是全面接受消化内科的专科健康教育，让患者认识到消化性溃疡的病因和可能造成的后果，以及可控性，让患者知道，消化性溃疡的治疗病人自己起主导作用。同时，医生要根据最新的可信的证据，运用当前的最佳证据，调整好最适合药物。医学是不确定的科学和可能性的艺术，医患双方共同承担诊疗的不确定性和战胜疾病的喜悦。对于医学诊疗，可以100%肯定的一点就是：凡是说100％能治好疾病的广告都是骗子。老百姓总是说治病要除根儿，怎么就算是除根儿了？疾病怎么就算好了。对于萎缩性胃炎以及胃癌前病变，每个人有每个人不同的见解和期望。张三说不疼就行了，李四说，以后会不会发作，能不能除根，王五追求的是是否能正常吃饭；而赵六担心的是会不会癌变，能活几年。这些问题其实都是医生和医学研究考虑的问题，对于一种药物，能满足一个愿望就不错，而往往满足的这一个愿望，也只可能是概率。在全世界，胃癌的发病率和死亡率居恶性肿瘤的第二位，严重威胁着人类的健康。胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，每年死于此病者超过16万人，约占全部肿瘤死亡的1/5。胃癌前病变(Precancerous lesions of gastric cancer，PLGC)的定义是WHO世界卫生组织为了引起重视而提出的，是来自于是一个病理性概念，包括肠上皮化生(Intestinal Metaplasia，IM)和异型增生(Dysplasia，Dys)，异型增生最近改名，叫做上皮内瘤变，主要伴存于慢性萎缩性胃炎(ChroniC ?AtroPhiC? Gastritis，CAG)，是从正常胃粘膜向胃癌转化过程中的一个重要阶段。也就是说，胃癌前病变是胃炎向胃癌转变的中间过程。WHO世界卫生组织定义这个胃癌前病变的主要原因有两个，1、胃癌的病因还不完全清楚，实施针对病因的一级预防比较困难，因此对胃癌前病变的研究就成了胃癌二级预防的重要内容之一。及早识别、防治癌前疾病和癌前病变，成为降低胃癌发生率和死亡率较为行之有效的方法。2、就是吓唬人，目的是引起大家伙的关注，引起高度重视。对于胃癌前病变的诊治，是门诊中经常遇到的，病理报告时常见到肠上皮化生的字眼。尤其听说是癌前病变，太太吓人了。其实对于萎缩和肠化，是一个局部病变，胃的表面积那么大，取到的那一点有萎缩，不代表全胃萎缩，大部分是在正常工作的。诊断疾病是复杂过程。我们做的是有罪推论，任何用眼看手摸的检查，以及机器得到结果，都是我们要进行推论的证据。各种蛛丝马迹吻合了，就可以给这个疾病定罪，没定罪不能说你是清白的。就是说，胃镜病理报告有肠化萎缩，那就可以诊断定罪了，就像是没有被宣判的，都是嫌疑犯，小偷偷了东西，但是我们没有抓到证据，无法定罪。就像在肚子里面萎缩肠化已经实际发生，但是我们取得病理没有取到。没有看到，那么对不起，你还需要被观察。胃镜以及病理显示是萎缩肠化了，那么我们就可以诊断了，没有显示，不能排除这个疾病。听到这话，岂不人人自危，要知道，世界还是好人多，正常人要是希望自己得上癌症，这个路非常艰辛，我们有种种其他的迹象表明，你是好人的可能性。萎缩性胃炎，一旦萎缩，肠化，很难逆转，就像是凋零的花朵，但是人体的复杂和美妙就是：一切皆有可能，只是概率较低。对于慢性萎缩性胃炎的肠化，如果能有一种药物明确可以逆转的话，将是广大患者的福音。最近见到几例患者，复诊肠上皮化生消失，患者和我都很高兴，经过治疗前后一年胃镜以及同一部位病理切片验证，我已经有不少这样的病例。希望能从处方中找到规律，怎样的干预可以逆转，让走向胃癌的脚步停一停，倒回来，改道走向健康。面对这一个现象，客观的分析和假说是这样的：1、患者年龄轻，各种机能较好，代谢旺盛；2、病程不长，程度较轻，疾病的病变还没有太深入；3、在胃里面，做胃镜的时候，经过一年后再取到原来的位置，不太容易也有可能取样位置有偏差；4、中医药辨证有逆转胃癌前病变的可能性；5、综合治疗有可能助于提高胃癌前病变的生活质量，延缓疾病进展。疾病太复杂了，做出肯定的判断非常的谨慎和艰巨，这需要医学科学研究者付出艰辛的努力。目前在门诊，慢性萎缩性胃炎正在向年轻人倾斜。这是和当前快节奏的生活，饮食规律的改变，以及浮躁的社会环境有关。从根本上改变，需要规律生活，平衡心态。胃癌前病变并不可怕，肠化和异型增生（上皮内瘤变）要发展成胃癌，需要走很长的路。大约不会超过5%的患者，才会转变为胃癌，5%是统计学的小概率事件，可以认为几乎不会发生，这是有统计学依据的，所以，我们有理由认为，肠化和异型增生相对是安全的，不必要引起过多的焦虑和担心。也不要满不在乎。另外胃镜下肉眼下和病理诊断经常会出现不一致，由于肉眼看到的和病理的视野不同，以病理诊断为金标准。也就是说，病理诊断看到了肠化和上皮内瘤变，那么确诊就是胃癌前病变了。但是病理诊断是很小的一个地方，如果病理显示没有肠化，就会可能是两种状态：1、疾病的发展确实没有走到胃癌前病变这一步；2、所取的病理组织没有在病变的部位。对于第一种情况，是我们希望的结果，而第二种情况，还需要再次复查，甚至多次复查才能确诊。所以，没有发现胃癌前病变也并不能排除，只有靠胃镜医生的经验以及多次复查来确定。谁也不敢说做过几次胃镜就肯定可以排除了胃癌前病变的可能，只能不断的接近真相。不是胃癌前病变的其他地方要靠胃镜诊断。一个胃里，不会所有的地方病变都一样，有的地方萎缩，有的地方不萎缩，很常见。但是肠化和异型增生的地方一定是已经开始萎缩了。需要引起我们的注意。有肠化和异型增生，根据具体的情况，经过医生的诊疗判断，选择3个月，半年，或者一年首次复查胃镜，而后进行随访和临床观察。对于年轻的患者来说，一部分肠化和异型增生可以消失和逆转。当然，这需要积极的配合治疗。什么是治疗胃癌前病变的良方，当然首先还是回到正确的生活规律和饮食习惯上来。目前并没还有任何一种药物和干预手段是肯定有效的可以逆转胃癌前病变，但是有研究和观察表明，部分药物可能会逆转，或者阻断或者延缓胃癌的发生。这几例患者所用的处方主要来源于四君子汤以及黄芪，党参，薏苡仁，砂仁，鸡内金等，疗程3个月左右。慢性萎缩性胃炎及胃癌前病变一般来说主要是脾胃虚寒，久病气血不足甚至淤血。只有针对性强的处方才更具有效力。看到胃癌前病变患者的逆转，我也很高兴。但要同样冷静思考医学疗效评价和客观面对现实：第一，是否确实是取到了原来的病变组织，或许是上次取到了，这次偏离了几公分；第二，人体的复杂性我们远远没有认识到，也许胃癌前病变是一个自愈性疾病；第三，没有逆转的患者还是大部分，需要我们进一步的探索和研究。疾病索引：慢性萎缩性胃炎 慢性胃炎 胃癌前病变 胃癌 肠上皮化生 异型增生 上皮内瘤变依据最新国际国内诊疗指南，甫寸门诊胃癌前病变诊治要点：复查和监测胃镜病理：根据病史年龄及症状决定复查的频率戒烟戒酒，清淡新鲜饮食放松心态，避免过分担心焦虑或者满不在乎辨证论治常用基本方剂：四君子汤，良附丸，半夏泻心汤，乌梅丸辨证论治常用抗癌中药：黄芪 党参 黄连 薏苡仁 藤梨根 半枝莲